函館市放課後児童クラブ
防災マニュアル作成の手引き
函館市子ども未来部次世代育成課
目 次
第１ 放課後児童クラブ防災マニュアルについて ・・・・・・・・・ １
第２ 放課後児童クラブにおける防災マニュアル作成上の留意点 ・・ ２
第３ マニュアルの作成
事前の危機管理 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ３
緊急時連絡体制の整備 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４
地震・津波が発生した場合の対応 ・・・・・・・・・・・・・ ５
災害発生時対応フロー図 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ６
行動の詳細 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７
（様式１）災害発生時役割分担
（様式２）緊急時連絡先等一覧
（様式３）避難経路図（地震・津波）
（様式４）設備・施設点検表
（様式５）避難先掲示用貼り紙
（様式６）緊急連絡表
（様式７）緊急時引渡しカード
第１ 放課後児童クラブ防災マニュアルについて
POINT① 事前の備えが全ての対応の基本
POINT② 保護者や地域，関係機関との連携が対応をスムーズに
放課後児童クラブは民家や学校の余裕教室，児童館，幼稚園などで開設しており，その施設や立地環境，規 模など放課後児童クラブによって様々です。そのため，放課後児童クラブが所在する地域や近隣の学校などの 実情を踏まえた防災マニュアルを作成する必要があります。
また，災害発生時に在所児童の命を守ることはもちろん，学校の授業中や登下校中に災害が発生した場合 にも対応をしなければならない場面も想定されます。
放課後児童クラブ防災マニュアルは，
① 安全な環境を整備し，災害の発生を未然に防ぐための事前の危機管理
事前の危機管理
●体制整備 □職員の役割分担の確認
□保護者や地域，学校等と連携した体制整備
□非常時持ち出し品の準備や保管場所の確認
□地域特性から予想される二次災害の洗い出し
□緊急時における保護者との連絡体制の整備
●点検 □施設・設備等の安全点検
□避難経路や避難場所の点検 ●避難訓練 □様々な状況を想定して訓練
□訓練・評価・改善のサイクルで実践的なマニュアルに 発生時の危機管理
災害が発生するとマニュアルを見る余裕はありませんが，職員の適切な判断と指示が必要です。事前に職員が しっかり理解しておく事が大切です。
●初期対応 □児童の安全確保と緊急避難 ●二次対応 □安否確認と応急手当
□素早い情報収集，場合によっては避難所へ誘導 □保護者や関係機関への連絡
□児童の引き渡し 事後の危機管理
２日目以降，利用者ニーズ，市の方針，設備の確認，職員体制などを総合的に判断して，再開時期を検討しま す。
□再開時期の確認 □児童の心のケア
第２ 放課後児童クラブにおける防災マニュアル作成上の留意点
POINT① 放課後児童クラブが所在する環境を理解したうえで作成することPOINT② 訓練等の実施による改良・改善が実践的なマニュアルに １ 放課後児童クラブ独自の視点を大切に
（１）自然的環境および社会的環境の把握
放課後児童クラブが立地している自然的環境を総合的に把握しましょう。所在地が津波の浸水地域や大 雨による洪水浸水地域・土砂災害警戒区域であるかどうかを函館市のハザードマップ（別添）で確認しましょ う。また地震によって火災や建物倒壊，土砂災害が発生することも想定し，避難経路については複数設定し ましょう。 避難経路については必ず実地検分を行い，児童の視点で安全に避難できる経路かどうか，状況を 確認しましょう。
また，社会的環境について，学校や近隣の医療機関，警察署や消防署等関係機関の場所を考慮すること も大切です。
（２）人的状況の把握
児童数，児童クラブ職員数，支援を必要とする児童，登所方法，登所帰宅時間帯等について確認しましょ う。災害が発生する時間帯についても考慮し，発生時間帯別に対応の流れを整理しておくことが大切です。 ２ 作成・見直しの手順
１
■関係機関でマニュアルの内 容
について協議する。
※次世代育成課との連携
原案作成
■防災マニュアルの見 直しを定期的に行う。
※環境の変化
※児童クラブ職員や児 童の変動
協議・修正
見 直
し ■マニュアルを基に実際に訓 練
等を実施する。 訓練
評価 改善
■訓練を振り返り,成果や課 題
等を明らかにする。
■評価で明らかになった課題 に 対して対策を講じる。
これら一連のプロセスに全職員が関わることにより，実践的なマニュアルとなります。
第３ マニュアルの作成
※作成例を示しています。実情に合わせて作成してください。■
事前の危機管理
１ 体制整備
（1） 役割分担の決定
職員全員が勤務する時間が少ないことから，役割のみ設定しておき，その場にいる職員で臨機応変に対 応する。（様式１）
【作成例】
役割 児童クラブ職員① 児童クラブ職員② １ 児童の緊急避難・保護 ○ ○
２ 安否確認，応急手当 ○
３ 施設設備の被害状況点検 ○
４ 避難所への誘導
① 避難先の掲示 ○
② 非常時持ち出し品の携帯 ○
③ 避難所への移動 ○(最後尾) ○(先頭)
５保護者への連絡→子どもの引き渡し ○ ○
６ 関係機関への連絡 ○
７ 災害関連情報の収集・提供 ○ ○
（2） 保護者や学校，地域，自治体と連携した体制整備
日頃から学校や町会などの避難訓練等へ参加し，地域の実態に応じた事前の協議・調整を行い，連携体 制を整備しましょう。
● 学校安全計画や防災マニュアルとの調整
● 地域防災訓練等への参加，地域の避難場所，避難所の確認 ● 津波災害時の避難のための高層住宅地等の確認
● 緊急連絡先一覧および情報収集手段一覧の作成（様式２） ● 情報通信網が途絶した場合の保護者との緊急連絡体制の整備
※災害直後は電話が非常に繋がり難い状況が想定されます。保護者との複数の手段による連絡体制，引 き渡し体制を整備しましょう。（Ｐ12～）
（3）非常時持ち出し品について
非常時に施設外に避難する際は，最低限，下記の物品を持参するよう努める。
なお，通常時に使用しないものについては，非常時にすぐ持ち出しできるよう，１箇所にまとめて保管してお
く。
１ 防災（災害時行動）マニュアル ５ 筆記用具（メモとボールペン） ２ 緊急時連絡先一覧 ６ 救急セット
３ 登所児童名簿（出席簿） ７ 携帯電話
４ 緊急時引き渡しカード ８ 災害用ラジオ ※その他必要なものがあれば用意する。
（4） 各クラブごとの避難経路図と避難方法
○放課後児童クラブごとの避難経路図と避難方法を作成します。（様式３）
○定期的に避難経路を歩いて確認し，実情に応じて必要があれば変更してください。 ○二次災害を想定して避難場所や避難経路を設定しましょう。
想定される二次災害の判断材料となる情報と避難場所の例
二次災害 判断材料 避難場所 津波 □１分以上続く長い地震の揺れ
□気象庁の津波警報・大津波警報 □海の潮位の変化や河川の状況
津波避難所，津波避難ビル，一 時避難適地（近くになければ近 隣の高台，高層建築物）
火災 □施設の周りを巡回
□市町村の災害対策本部からの避難勧告・避難指示
□消防署への通報と情報収集
□発生時の気象状況（風向，風速，湿度等）
校庭・公園などの広い空間
一時避難場所
風上に避難（複数の方向に避 難場所を用意）
余 震 に よ る倒壊
□施設の耐震化の状況
□施設の被害状況の確認（壁の崩落や建物のゆがみ）
近隣の避難所※
そ の他 土 砂災 害 ・
水害 等
□土砂災害・浸水警戒区域の確認
□避難経路の状況，河川の水位や濁り，崖の状況等
危険区域外の建物
緊急の場合は建物の高層階や
崖から遠い部屋 ※函館市の避難所開設基準は次のとおりです。
①震度６弱以上の地震が発生した場合 →市内全ての避難所が開設される
②避難情報を発令した場合（避難情報：避難準備情報，避難勧告，避難指示）
→ 避難情報はエリアを指定して発令されるため，エリア内にある避難所が全て開設される ③その他災害対策本部が必要と判断する場合
→ 家屋の倒壊の危険性が一定の範囲で複数生じている場合など，災害対策本部の判断で避難所が開設 される
※避難所の開設を待たずに自主避難が必要と判断した場合に備えて，日頃から，地域の公共施設等，受け入
れ先を確保しておくことが大切です。 ２ 日常の点検
(1) 施設・設備の安全点検
児童クラブ職員は，月に１回施設・設備点検表〔様式４〕を用いて点検を行う。 備品・設備 該当箇所 点検ポイント ガラス，蛍光灯 保育室，廊下，
トイレ，玄関
・割れて飛散していないか ・ヒビなど入っていないか
・避難ルートのガラスに飛散防止フィルムが施行されているか ロッカー，本棚，
下駄箱
保育室，玄関 ・固定金具は施行されているか。またゆるんでいないか。 ・転倒や移動の危険はないか
・上部に落下しやすいものを置いていないか ・上部に重量物や突起物を置いていないか
ガラス器具，食 台所 ・食器棚に固定金具は施行されているか。ゆるんでいないか
器 ・収納場所の扉は簡単に開かないか ・容器などを高く重ねていないか ・転倒，落下，破損の危険はないか
電化製品（テレ ビ，パソコン，冷 蔵庫等）
保育室，台所 ・転倒，落下，破損の危険はないか ・固定器具などにより固定してある また，ゆるんでいないか
工作用具（はさ
み，カッターな ど）
保育室 ・転落，落下，破損の危険はないか ・震災時に飛散し凶器とならないか
※カッターは歯をしまい，はさみはキチンと歯を閉じてしまう癖をつけ る
石油・ガスストー ブ
保育室 ・まわりに引火物はないか ・安全装置は作動するか
ガス 台所 ・ガス管は老朽化していないか ・ガスボンベが転倒する危険はないか ・ガス漏れ警報装置は正常に作動するか
灯油等油類 玄関脇物置 ・転倒，流出する危険はないか ・まわりに引火物はないか
・付近に消火器は設置されているか
水道 トイレ，台所 ・水漏れ箇所はないか ・色，味，臭いに異常はないか
(2) 避難経路や避難場所の点検
設定している避難経路や避難場所の点検をしましょう。
●点検の観点（例）
・避難経路に障害物はないか
・災害の種類や状況に対応した複数の経路と場所が確保されているか ・児童の特性や発達段階を踏まえているか
・実地検分を行って確認されているか
・クラブが定めた避難経路，避難場所を保護者や関係機関に周知しているか ３ 避難訓練
避難訓練は定期的に行わなければなりません。実施時期や回数，内容については各放課後児童クラブが地域 の実態等を考慮して年間スケジュールを作成しましょう。
防災訓練年間スケジュール（例）
①震災時の危機回避／避難訓練
４月 １回目 ｢揺れたら」（初期対応）の訓練
９月 ２回目 地域の避難訓練に参加
１１月 ３回目 「揺れが収まったら」（二次対応）の訓練
②非常時の連絡／引取り訓練 ４月 緊急時連絡先一覧を作成
１１月 避難訓練の際に非常時の保護者への連絡訓練（例：緊急メールの配信等）
③教育による防災意識向上
７月 函館市防災ハンドブックを用いて基本的な学習を行う
※その他不法侵入者・児童の事故怪我など緊急事態への対応訓練と併せて行う。
■
緊急時連絡体制の整備
震災発生直後は安否確認による発信が殺到し，電話が非常に繋がり難い状況が想定されます。震災後の各種
対応に追われる児童クラブ職員が混乱しないよう，「クラブ→保護者」への一方通行の連絡を基本とした緊急時 連絡体制を整え，保護者へ周知します。
１ 緊急連絡表・緊急時引渡しカードの整備
次の場合には保護者に引き取りに来てもらうこととする。
① 震度５弱以上の地震が発生した場合および大津波警報・津波警報が発令された場合
② 何らかの被害等により事業の継続が困難な場合や二次避難先へ避難した場合
※保護者の迎えが原則ではない児童が利用しているクラブで，子どもの帰宅時の安全確認が出来ない場 合は，通常通り児童のみで帰宅させることがないよう留意すること。
各家庭にて緊急時連絡表・引き取り登録カードを作成し，クラブで管理する。（様式６・7）
２ 緊急時の連絡方法の確認
電話が繋がり難い状況に備え，メール配信システムや伝言ダイヤルの利用準備を整える。
①メール配信システム
災害時に一斉にメールを送れるよう，メーリングリストを設定しておく。 メールでの伝達項目
・放課後児童クラブ被災状況（全壊・半壊・軽微損傷）
・負傷児童数
・所在不明児童数
※保護者動揺による事故などの二次被害を防ぐため，氏名など詳細な情報は伝達しない。
②伝言ダイヤル
伝言ダイヤルは，クラブ電話番号で登録します。
放課後児童クラブ被災状況などの連絡手段として利用します。
（ＮＴＴホームページより抜粋）
３ 引渡し手順
①保護者へ連絡し，引き取りを依頼する。
②【登録された引取人が来た場合】引受人の氏名，引渡者の氏名，引渡時刻をカードに記載して引き渡す。 【未登録の引取人が来た場合】保護者に連絡して，引き渡しの許可が取れた場合は引受人の氏名，電話番号，
本人確認の方法を記載して引き渡す。保護者と連絡が取れない場合は，子どもと一緒に待機してもらう。
■
地震・津波が発生した場合の対応
１ 災害時の対応基準
クラブ側が録 音
保護者が再生
7
開所時
間
後，小学校の授業中に地震が発生した場合
放課後児童クラブに
向
かっている
途
中に地震が発生した場合
・揺れが収まるまで我が身を守る（教育による意識付け）
・状況に応じて学校か，放課後児童クラブに避難する。恐怖を感じるレベルの揺れであれば，直接グラウンド等
広い場所へ避難する（同上）
・揺れが収まったら児童クラブ職員が学校までの道程を見回るので，動けない場合はその場で待つ（同上） ※ 禁止されている場所で遊ばないよう，普段から心がける
震
度
４
以
下
通常下校や一斉下校などで放課後児童クラブに子どもたちは帰ってきます。 通常通り受け入れます。
震
度
５
弱以
上
子どもたちは小学校で保護され，保護者のお迎えになります。
放課後児童クラブに子どもたちは帰ってきませんので，保育は行いません。 放課後児童クラブの管理責任のもとに対応します。
なお，所外活動で放課後児童クラブに戻れない場合は，現地の避難所に避難します。
震
度
４
以
下
・緊急対応後，施設に異常がなければ通常通り保育を行います。
（緊急対応：児童の安全確保・応急手当・所在と安否確認，施設・設備の被害状況点検） ・事業の継続が困難な場合には，保護者のお迎えを依頼します。
・施設の異常（建物のゆがみ，壁の崩落等），または近隣の状況(火災や建物の崩落等），津 波 の危険性などを総合的に判断し，場合によっては避難所へ誘導します。その場合，避難所にて保護者の お迎えを待ちます。
震
度
５
弱以
上
・引き渡し事案となります。７ページの引渡手順に従って行動します。 ・緊急対応後，避難所へ避難するか否かの判断をします。
・避難した場合は，避難所において児童の引渡しを行います。 ・児童全員の引渡しが完了するまでお迎えを待ちます。
（原則，緊急時引渡しカードに登録した方のみに引き渡します。登録していない方が引き取りに来た場 合は，必ず保護者へ確認してください。）
放課後児童クラブにいる時に地震が発生した場合
■
行動の詳細
（１）一次避難 ●は児童クラブ職員の発言
状況（想定） 児童クラブ職員の行動・指示 児童の行動
【地震発生】
・歩行困難な揺れが１分以上続き天井
や壁等が崩落する。また，本棚やロッ
カー等が転倒，蛍光灯や時計などが
落下し飛散する。
・児童が不安や恐怖で泣き叫び，児童 クラブ職員の指示が行き届かなくな る。 また，恐怖のあまり全く動けな
くなったりする。
・自分勝手に行動し始め，パニック 状態になる。
・児童クラブ職員が負傷する。
・火気の始末をする。（ガス元栓を閉める） ・ドア，窓を開け避難口を確保する ・児童クラブ職員は強く大きな声で ●「言う事を聞け」
●「外へ飛び出すな。真ん中に集まれ」
●「テーブル，机の下にもぐって，足をしっかり
握れ」
●「近くの本や座布団などで頭を守れ」と指示 し，落下物や転倒物から身を守らせる。
※小学校内のクラブは，小学校の緊急放送があ れば，クラブの状況に鑑みその指示に従わせる。
・児童クラブ職員の支持に従い，
各自の勝手な行動・言動をし ない（〝おはし"の遵守）
※お：おさない は：はしらない し：しゃべらない ・慌てて外に飛び出さない ・テーブルや机の下にもぐり，落
下物から身を守る
※蛍光灯や天井落下の危険性 はあるが，壁や窓の崩落よりは 危険度の低いクラブ室中央に
集まる
【主要動収束】
・放課後児童クラブからの避難経路は，
ガラスの破片や倒壊した備品等が
散乱している可能性が高い。 ・恐怖のあまり動けなくなった児童
や負傷した児童がいる。
・放課後児童クラブでの負傷者の有無の確認と
救護を行う。
・児童クラブ職員は強く大きな声で ●「周囲に怪我をした者はいないか」
●「本や鞄で頭を保護しろ」
●「△△から順番に外へ出ろ」「走らない」 「しゃべらない」「押さない」
・できるだけ上級生が下級生に付き添える形で避 難経路に誘導する
・緊急持ち出し品を携行し，逃げ遅れた児童の有 無を確認しつつ１次避難先に避難する ・火災が発生した場合は避難誘導を優先
※煙を吸い込むと意識を失う可能性があるため， （可能であれば）ぬれたハンカチをタオルを口
に当てて，低い姿勢で逃げるように声をかける
・主要動の収束後，ただちに本，
鞄など頭部を保護する ・児童クラブ職員の支持に従い，
特に〝おはし"を守る
・上級生は（出来る限り）下級生 の避難に留意して自身も避難 を行う
・施設外（公園等）で地震が発生した場合は，遊具などからは急いでおろし，壁や塀など倒壊の恐れのあるものか ら離れ，中央の 一か所に集める
・避難経路の廊下や，施設脇等で余震を感じたら，中央でふせ，落下物から身を守る
（２）一次避難先での行動 ●は児童クラブ職員の発言
状況（想定） "児童クラブ職員の行動・指示" 児童の行動
・主要動の収束後，大きな余震が 次々に発生する
・学校，児童館内での放課後児童ク ラブの場合，地域の避難先に指定 されていることから，地域住民が集
まってくる
・放課後児童クラブ児童引き取りの 保護者が集まってくるので，混乱
が起こりやすい
・季節や天候によっては２次被害を 予防する措置が必要となる 真夏：熱中症
真冬：風邪，凍傷
※雷雨や暴風にも留意が必要
・１次避難先への集合が完了したら，人員 点呼を行い，行方不明者の有無を確認 ●「班ごとに整列して座れ」
●「班長はいない人，怪我をしている人の
有無を報告する」
※下級生は隊列の内側へ並ばせる ・負傷者の応急手当をする
→必要に応じて救急車の要請を行う
健康に留意すべき児童の健康状態を連 携する
②〔２次対応〕無理な対応は禁止
・行方不明者の捜索活動をする
→必要に応じ救助，救急車の要請を行う
・消火活動を行う
③〔３次対応：放課後児童クラブ設備の点検〕
・放課後児童クラブの被災状況を確認する □天井，壁などの損壊有無
□窓，電球の破損，飛散状況の確認 (清掃し利用可であるか）
□水道，電気，トイレの利用可否
□ガス漏れ有無の確認（利用しない）
④〔４次対応：情報収集〕
・近隣の様子やラジオ等により，火事や津波 の危険性を確認
④〔５次対応：報告対応〕
・責任者は放課後児童クラブの被害状況を 整理し関係各所に状況の報告を行う
□次世代育成課，運営主体，小学校 □保護者（メール一斉送信，災害伝言ダ
イヤルなど）
□必要に応じて，消防，警察など
・１次避難先へでたら班ごとに集合 ・班長は班員の人員点呼，負傷者の有
無を確認し報告する
有無を報告する」
（３）二次避難先での行動 ●は児童クラブ職員の発言
状況（想定） 児童クラブ職員の行動・指示 児童の行動
〔二次避難先の決定〕
２次避難を判断
災害発生の時間によっては，登 所途中，移動途中の児童の引き
取り
・主要動の収束後，大きな余震 が次々に発生する
・学校，児童館内での放課後児 童クラブの場 合，地域の避 難先に指定されていることか ら，地域住民が集まってくる ・児童引き取りの保護者が集
まってくるので，混乱が起こり やすい
・長く続く不安や恐怖から泣き
叫ぶ児童やパニックになる児 童がでる
・施設に被害がなく，火災，津波等の危険も無ければ クラブ室へ戻る。
・二次避難を決定した場合は，被災状況，近隣の 況，天候等に鑑み二次避難先を決定する。
※保護者は放課後児童クラブを児童の引取り先とし て目指すため，放課後児童クラブ以外の場所を二 次避難先とする場合は保護者への連絡に併せ，
玄関に避難先および避難経路図（地図）を掲示す る。
・避難所への誘導
①子どもたちの服装（特に足元）を確認し，二次被 害をうけないよう避難の準備をする
②玄関へ避難先の掲示
③ガス等の元栓をしめ，電気のブレーカーを切る
④３ページの「非常時持ち出し品」を携帯する
⑤児童名簿を使用し，児童を全員いるかを確認す る
⑥出発前に建物の中に人が残っていないかの最終
確認をする。
⑦職員のうち一人が先頭，もう一人が最後尾につ き，整列して避難する。
〔二次避難先での対応〕
・ラジオ等を利用し，関連の情報を収集する。 ・児童がちらばらないよう注意しつつ会話や簡単
な遊びは許可する
・長時間の緊張で体調を急変させる児童がいない か適宜点検を行う
（保護者引取り対応〕
・予め取り決められた引取り者以外には，児童を 引き渡さない。
・「緊急時引渡しカード」に署名してもらい，児童を引 き渡す。
・全員の引渡しが完了後，児童クラブ職員は関係各
所に報 告後，帰宅する。 （引渡し完了まで帰らない）
・児童クラブ職員の指示に従い，
班ごとに２次避難先に移動す る。
特に“おはし"を守る
・上級生は（出来る限り）下級
生の避難に留意して自身も 避難を行う
・二次避難先では座って指示を
待つ
・班長は班員の人員点呼，負傷
者の有無を確認し報告する。
・会話などはなるべく小さな声
で行い，集合場所から離れな い
・児童クラブ職員の指示により 引取り者と帰宅する
保護者の行動 ・保護者は放課後児童クラブよ
りの状 況報告メールや緊 急連絡網で状況を確認する
★震災直後は電話回線が非常 に混雑し利用し辛い状況が そうていされるため，「クラブ
→保護者」への一方通行の 連絡を基本とする
・児童の引取り時に「緊急時引
取りカード」へ署名し，児童クラ ブ職員に声掛けしたのち帰宅
する
★勝手な引取りは禁止
（様式１）
災害発生時の役割分担
12
役割
児童クラブ職員
A
児童クラブ職員
B
１ 児童の緊急避難・保護 ２ 安否確認，応急手当
３ 施設設備の被害状況点検 ４ 避難所への誘導
① 避難先の掲示
② 非常時持ち出し品の携帯
③ 避難所への移動
５保護者への連絡→子どもの引き渡し ６ 関係機関への連絡
（様式２）
緊急時連絡先等一覧
●緊急時連絡先一覧項目 連絡先 TEL
火事・救急 函館市消防本部 １１９
放課後児童クラブ 運営団体代表 － － 児童クラブ職員①
児童クラブ職員② 児童クラブ職員③ 児童クラブ職員④
－ －
－ －
－ －
－ － 函館市関係 次世代育成課 ３２－１５２７
総務部総務課 ２１－３６４８
（夜間・休日21-3006）
近隣の学校
小学校 －
小学校 －
中学校 －
近隣の施設 児童館
町会館
－ －
－ － ライフライン
北海道電力(株)函館支店 ２２－４１１２
北海道ガス(株)函館支店 ４１－３１７５
函館市企業局（上下水道） ２７－８７１１
伝言ダイヤル ＮＴＴ伝言ダイヤル １７１
病院 病院 －
●緊急時情報収集手段一覧
◎ラジオ
ＦＭ局 ＡＭ局
◎パソコン・携帯サイト等
サイト ＵＲＬ
函館市災害情報 http://www.city.hakodate.hokkaido.jp/docs/2014012800037/
函館市ANSINメール http://www.city.hakodate.hokkaido.jp/docs/2014032000172/※ メール配信を希望する場合は，[email protected] に空メールを送信して登録
してください。
北海道防災情報ホームペー
ジ
http://www.bousai-hokkaido.jp/
14
局名 周波数
FMいるか 80.7 MHz
（様式３）
※
避難経路を
記入
した地図を
添
付
クラブ 避難経路
＜
地震
＞
経路①
所要時
間
通常時 分
積雪
時 分
クラブ
↓
↓
↓
↓
【
避難所
】
経路②
所要時
間
通常時 分
積雪
時 分
クラブ
↓
↓
↓
↓
【
避難所
】
（様式３）
※
避難経路を
記入
した地図を
添
付
クラブ 避難経路
＜
津波
＞
経路①
所要時
間
通常時 分
積雪
時 分
クラブ
↓
↓
↓
↓
【
避難所
】
経路②
所要時
間
通常時 分
積雪
時 分
クラブ
↓
↓
↓
↓
【
避難所
】
（様式３）（作成
例
）
※
避難経路を
記入
した地図を
添
付
クラブ 避難経路
＜
地震
＞
経路①
所要時
間
通常時 分
積雪
時 分
クラブ
↓
通り
↓
建物
前
↓
建物
前
↓
通り
↓
【
避難所
】
小学校
経路②
所要時
間
通常時 分
積雪
時 分
クラブ
↓
通り
↓
建物
前
↓
通り
↓
【
避難所
】
小学校
（様式５）
クラブの児童は職員と一
緒
に
へ
避難しています
避難先
住
所 函館市
町
番
号
電話
番号
TEL
０
１３
８
－
－
※
児童クラブ職員携
帯
番号
－
－
※
避難所（避難先）までの地図を一
緒
に掲示すること。
（様式
6
）
緊 急 連 絡 表
19
ふりがな
学校名 小学校 年 組
児童氏名 男・女
生年月日 平成 年 月 日
保護者氏名
児童との続柄 自宅電話番号
住 所 函館市
勤務先名称 （父） （母）
勤務先電話番号
（父） （母） 緊急時の連絡先（確実性が高く，迎えが可能な順から記載してください。）
①
連絡先の名称（ ）TEL
氏名 TEL（携帯） 続柄
②
連絡先の名称（ ）TEL
氏名 TEL（携帯） 続柄
③
連絡先の名称（ ）TEL
氏名 TEL（携帯） 続柄
※災害時等の引き取りが可能な方を裏面に記入し，災害時等の引き取りについて了承してもらってください。 児童の状況 家庭内状況等の特記事項
既往症 無・有（ ） 児童の様子や家載してください。 庭環境等で心配なことがありましたら記
障がい 無・有（ ） アレルギー 無・有（ ）
委 任 状
放課後児童クラブ管理下で事故等が生じた場合，上記児童の応急処置については， 一切お任せいたします。
平成 年 月 日 保護者氏名 印
（様式
7
） 緊急時引き渡しカード
※災害時等の引取りが可能な方を記入してください。
原則，登録した方に引き渡しますので，災害時等の引き取りについて了承してもらってください。
① 連絡先電話番号名称 ：： 年 月 日 ② 連絡先電話番号名称 ：： 年 月 日 ③ 連絡先電話番号名称 ：： 年 月 日 ④ 連絡先電話番号名称 ：： 年 月 日 ⑤ 連絡先電話番号名称 ：： 年 月 日
引 受 人の番
号 引受人のサイン 引渡職員のサイン 引渡時刻 本人確認の方法
※ ※ ※ ※ ※ 免許証 健康保険証
その他（ ）
※ 太線内（※印の欄）は災害時等の引き渡しの際に使用するので，何も記入しないでください。
※ 連絡先等，記載内容に変更が生じたときは、申し出てください。
※ 本人確認に際して，引受人が免許証等を持参していない場合，氏名や生年月日，電話番号等の個人情報を
申し出てもらい，記載内容との一致を確認する。(その他欄に確認内容を記載）
【学校～放課後児童クラブ～自宅】の略地図
一定の道順を赤い線で記入してください。
